Projet de loi santé : une réponse insuffisante [Note #43]

Le projet de loi de santé débattu à l’Assemblée nationale intervient alors que le Président de la République a déjà défini dans le détail les orientations de sa politique en matière de santé dans le plan “Ma Santé 2022”. Par ailleurs, le Gouvernement a également fait adopter deux loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) au sein desquelles plusieurs grands axes se dégagent concernant la santé :

• unification des régimes de sécurité sociale dont la gestion est confiée au régime général,
• reste à charge zéro pour les soins dentaires et l’optique,
• sortie du “tout T2A” (tarification à l’activité) par l’expérimentation de nouveaux modes de financement,
• développement de la télémédecine…
• mais aussi une contrainte financière qui reste très forte sur le système, en particulier sur les établissements de santé.

       Dans ce nouveau projet de loi, trois idées fortes se distinguent :

Une continuité avec la loi Touraine de 2016 en poussant le système de santé à s’organiser au niveau territorial ; la véritable rupture intervient dans la formation des médecins et leur re-certification tout au long de la carrière. Tout cela semble aller dans le bon sens, mais on peut déplorer un recours systématique aux ordonnances législatives.

L’ambition est nettement insuffisante concernant la répartition territoriale des professionnels alors que des activités et des établissements ferment, faute de professionnels en nombre suffisant, et que les Français rencontrent de plus en plus de difficultés à accéder aux soins à proximité de leur domicile.

Dans un contexte de crise de l’hôpital public, on peut regretter à la fois dans les discours et dans le travail législatif, l’absence d’horizon porteur de sens. De nombreuses pathologies peuvent désormais être mieux prises en charge en ambulatoire, mais le rôle de l’hôpital dans cette évolution du système ne peut pas se limiter à faire des économies et à réduire ses capacités de prise en charge.

Une réforme dans la continuité marquée par le recours massif aux ordonnances législatives

            Le projet de loi traite de différents sujets visant à améliorer le système de santé qui peuvent être regroupés autour de trois grands axes.

Un renforcement de l’intégration entre établissements et professionnels de santé autour d’une logique de territorialisation, de gradation et de coopération ville-hôpital

            Dans la continuité des précédentes réformes visant à la réorganisation de l’offre de soins dans les territoires, en particulier la Loi de modernisation du système de santé (LMSS) de 2016 créant les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), des mesures vont dans le sens de l’émergence d’un réel parcours pour le patient dans une logique de territorialisation, de gradation et de coopération ville-hôpital et avec l’objectif d’améliorer la qualité et la prise en charge des patients. On citera le déploiement large des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) qui jusqu’à présent n’existaient que par l’action volontariste de professionnels dans certains territoires, ou encore les postes de médecins généralistes à exercice partagé, même s’il conviendra d’évaluer la portée du dispositif à long terme. Le développement de l’exercice coordonné répond quant à lui à une demande des professionnels de santé, en particulier des plus jeunes.

            Ces mesures poursuivent aussi l’effort d’intégration entre les différents établissements membres d’un groupement initié par la LMSS en 2016. L’obligation d’avoir recours à une GRH médicale commune permettra ainsi de faire diminuer la concurrence entre établissements d’un même territoire et pourra faciliter l’émergence d’une véritable équipe médicale commune. Les futures commissions médicales de groupement obligatoires ont en ce sens un réel rôle à jouer. Il faudra donc veiller à bien définir le contour de leurs attributions notamment vis-à-vis des commissions médicales d’établissement locales.

            Concernant le renforcement des pouvoirs du président de la commission médicale d’établissement (CME), une clarification des attributions s’impose car les établissements publics de santé souffrent déjà parfois d’immobilisme en raison de conflits entre directions administratives et communauté médicale.

            Toutefois, il conviendra de veiller à ce que le projet de loi ne laisse pas les difficultés d’accès aux soins se renforcer. Lors de la préparation du projet de loi, le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) a proposé dans un rapport la création d’environ 500 établissements de santé dits “communautaires”, exonérés de l’obligation d’adhésion à un GHT. Le choix du Gouvernement de s’atteler à la modélisation d’hôpitaux de proximité, sans pour autant revenir sur la mise en place des GHT, est pertinent car les GHT sont un véritable levier pour renforcer l’offre de soins de proximité dans le cadre d’équipes médicales territoriales. Il faudra malgré tout s’assurer que ces hôpitaux de proximité ne deviennent pas des “coquilles vides”.

            Enfin, le recours aux ordonnances législatives impliquera une vigilance particulière quant à la tenue d’une réelle concertation avec les professionnels de santé et représentants des usagers d’ici leur ratification afin de définir avec justesse les indicateurs et seuils d’activité pour les autorisations d’activité. Ces indicateurs et seuils devront notamment prendre en compte l’éloignement géographique et les difficultés de mobilités de certaines populations au risque de voir les inégalités sociales et territoriales de santé se développer.

Agir pour la démographie et l’attractivité médicales implique une action plus volontariste via un réinvestissement dans les universités et une clarification des statuts

            Plusieurs mesures sont présentées pour permettre d’augmenter le temps médical disponible, notamment dans les zones à faible densité médicale et dans les établissements publics de santé. Néanmoins, ces dispositions sont encore insuffisamment précises. Pour être efficaces, elles doivent être assorties d’autres garanties :

• Supprimer le numerus clausus doit s’accompagner d’un accroissement du nombre de places à l’université via une nécessaire augmentation du budget alloué à l’enseignement supérieur et la recherche pour les facultés de médecine (tout en gardant des méthodes de sélection poussées pour garantir la compétence des futurs professionnels). Sans cela, toute tentative de réforme des cursus universitaires de santé ne saurait atteindre l’objectif d’une diminution de la “casse” vécue par les étudiants et d’une augmentation de 20% des étudiants en formation médicale d’ici 2020.
• Simplifier les statuts et faciliter l’exercice mixte constituent des objectifs louables mais qui ne répondent pas, en eux-mêmes, à l’objectif de meilleure répartition des professionnels. Les réactions des établissements à l’idée d’une réforme du statut des médecins hospitaliers sont très contrastées, les enjeux étant très différents selon les établissements.

Le numérique : une chance à saisir pleinement pour réduire les inégalités d’accès aux soins

            Les outils numériques incarnent une véritable opportunité pour le système de santé afin d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients. Ces mesures doivent s’accompagner de la réduction de la fracture numérique pour assurer à chaque patient une égalité de prise en charge.

            Il convient également de revoir les incitations financières au remplissage par les médecins, notamment en ville, de ces dispositifs, comme le dossier médical partagé (DMP), ainsi que leur accessibilité afin de les rendre véritablement opérationnels.

Cause de nombreux dysfonctionnements du système de santé, l’inégale répartition des professionnels de santé exige des mesures à la hauteur de l’enjeu

            L’inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire met en danger la pérennité du système de santé (1), sans qu’aucun des dispositifs envisagés dans le projet de loi n’apparaisse suffisant pour remédier à ce défi qui appelle pourtant à un changement profond de politique (2).

            Il convient toutefois d’envisager les effets de mesures plus ciblées, telles que la gestion des ressources humaines médicales au niveau des GHT prévue dans le projet de loi et qui apparaît comme une réponse possible aux pénuries de médecins dans un nombre croissant d’hôpitaux (3).

            A l’inverse, la situation préoccupante des ressources en masso-kinésithérapie dans le secteur public invite à revoir le financement alloué par les collectivités aux instituts de formation à cette profession (4).

Une dispersion aux effets délétères sur l’accès aux soins

            Conséquence de l’effet conjugué d’une pyramide des âges défavorable, d’années de numerus clausus restrictif et d’une absence de mécanisme de répartition territoriale des professionnels de santé, la désertification médicale de nombreux territoires se poursuit. Au-delà des seules zones rurales, celle-ci affecte désormais de plus en plus de quartiers défavorisés urbains ou périurbains.

            Particulièrement notable sur l’offre de soins de ville, ce phénomène affecte également les établissements de santé. De façon indirecte, il implique un afflux supplémentaire de patients dépourvus d’une offre de ville suffisante vers des structures hospitalières aux capacités déjà mises à rude épreuve. De même, ces dernières sont directement impactées par la difficulté à recruter des professionnels. Pire, cette situation conduit de fait à une concurrence entre hôpitaux publics pour capter les compétences médicales et paramédicales, souvent en défaveur de petits établissements déjà en difficulté.

            Le manque d’attractivité n’est pas nouveau dans certains domaines : médecins anesthésistes, radiologues, métiers de la rééducation (masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, etc.). Mais la liste des métiers pour lesquels les établissements peinent à recruter s’allonge désormais à de nombreuses spécialités médicales et chirurgicales, aux infirmiers spécialisés (infirmiers anesthésistes ou de bloc opératoire), aux manipulateurs en électroradiologie, aux sages-femmes, etc. On peut à cet égard regretter que le projet de loi se concentre uniquement sur les difficultés de démographie médicale et ne présente pas des mesures sur les statuts du personnel non médical dans un contexte national de mobilisation pour le pouvoir d’achat.

Rompre avec des années de politique inefficace en matière de régulation des professionnels de santé

            Diverses initiatives déjà en place ou envisagées dans le projet de loi visent à favoriser l’exercice médical en ville ou en établissement dans les zones sous-denses. Ces dispositifs nécessaires participent d’une politique qui va dans le bon sens mais dont l’ampleur demeure insuffisante :

• soutien à l’exercice partagé ville-hôpital ;
• aides à l’exercice coordonné en maisons de santé pluri-professionnelles et en centres de santé ;
• aides à l’installation ;
• extension du recours au statut de médecin adjoint.

            Ces mesures, bien qu’utiles, appellent plusieurs remarques :

• Elles sont à replacer dans le contexte de la réforme de l’internat qui a réduit le nombre d’internes dans certains établissements publics de santé. Il est à noter que les internes ne sont toujours pas autorisés à réaliser des remplacements à l’hôpital public, alors qu’ils le peuvent en ville et en clinique.
• Le dispositif des médecins adjoints semble pertinent pour la ville mais ne permettra pas de remédier aux « déserts hospitaliers ».
• Pour les médecins formés à l’étranger, l’incertitude demeure sur le mode de répartition des praticiens dans le cadre du parcours de consolidation des compétences. Le système envisagé, calqué sur celui de l’internat, permet aux CHU de les « capter », au détriment des établissements périphériques qui accueillent aujourd’hui ces praticiens à diplômes étrangers et qui en ont souvent le plus besoin.

            Plus généralement, ces mesures – qui poursuivent la logique des politiques menées depuis plusieurs années – apparaissent à la fois coûteuses, peu efficaces et contestées aujourd’hui jusqu’à la droite de l’hémicycle par des élus confrontés dans leurs territoires à la réalité de la désertification sanitaire.

            Il s’avère donc nécessaire de changer de politique grâce à un conventionnement sélectif des médecins à leur installation en exercice libéral, en fonction de la densité médicale observée sur le territoire (cf. les propositions d’amendements en annexe).

La gestion des ressources médicales au niveau des GHT, une réponse possible au déficit en médecins de nombreux établissements publics

            Aujourd’hui marquée par une concurrence public-public au profit des établissements les plus attractifs, tant sur les postes d’internes que de médecins confirmés, la gestion des ressources humaines médicales à l’hôpital public pâtit également de son éclatement au sein de chaque structure.

            La centralisation de la gestion des ressources humaines médicales au niveau des GHT constitue, à moyen terme, une réponse aux difficultés de recrutement des établissements. Qu’il soit universitaire ou non, l’établissement support du GHT assumera ainsi la responsabilité de la conduite du projet médical partagé et des moyens de sa mise en place sur chacun des établissements parties au groupement.

            Postes partagés, consultations avancées et organisation au niveau territorial de certaines équipes médicales devront accompagner cette évolution afin de répondre au mieux au double défi de l’attractivité de l’hôpital public et de pérennisation de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire.

Augmenter les moyens dédiés aux formations publiques de masso-kinésithérapie pour pérenniser des prises en charge essentielles à l’évolution de la population

            Profession indispensable pour de nombreuses spécialités médicales, les masseurs-kinésithérapeutes représentent toutefois un métier en tension pour tous les établissements publics. Inférieure à celle offerte en exercice libéral, la rémunération proposée dans le secteur public s’avère être insuffisante pour permettre à de nombreux jeunes professionnels de rembourser le coût important de leur formation au sein des instituts de formation en masso-kinésithérapie (IFMK).

            Financés de façon variable par les régions depuis 2004, leurs frais de scolarité peuvent aller de 184 euros au sein des instituts publics à 9200 euros l’année pour les instituts privés les plus onéreux. Alors que près de 30% des étudiants contractent un emprunt d’une moyenne de 25 000€ pour financer leur formation, une augmentation des moyens dédiés à la formation publique de ces professionnels s’impose dans un souci d’égalité entre les étudiants des différentes régions et de soutien à la masso-kinésithérapie publique.

Pour sortir de la crise, l’hôpital public doit retrouver une dynamique de projets porteurs de sens

            Le tournant en faveur des soins ambulatoires est pleinement justifié par l’essor des pathologies chroniques et les progrès médicaux. Mais le système de santé français ne peut faire totalement abstraction, ni de la prédominance historique de l’hôpital dans son offre de soins, ni de sa fonction qui reste centrale dans la formation et la recherche.

            Alors qu’ils représentent environ 1 million d’agents publics, les personnels hospitaliers sont nombreux à ne plus avoir confiance dans la gauche alors qu’ils avaient, par le passé, largement contribué à ses victoires électorales. Cela donne aux socialistes un rôle particulier pour redonner du sens à leur travail.

            Les hôpitaux publics traversent une crise dont les ressorts sont fondamentalement de nature économique ; s’y ajoutent les difficultés de recrutement dans certaines professions (1). Pour la surmonter, ils doivent retrouver une dynamique de projets allant dans le sens de la transformation du système, notamment vers davantage de soins ambulatoires (2).

L’hôpital public traverse une crise aux causes multiples

            Le Gouvernement expérimente aujourd’hui de nouveaux modèles visant à “corriger” les effets indésirables de la tarification à l’activité (T2A) et à la ramener à terme à “50% maximum” du financement. Il est envisagé de développer le financement au parcours et d’augmenter la modulation du financement selon les résultats obtenus pour certains indicateurs de qualité. Mais dans le même temps, les communautés hospitalières continuent à subir la nécessaire course à l’activité et aux gains de productivité. Cette situation résulte des effets cumulés des politiques mises en œuvre ces dernières années.

            En 2008, la T2A a été généralisée pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique. Dans ce système, les établissements ne consomment plus un budget annuel. Ils recherchent un équilibre entre recettes et dépenses dans lequel une marge suffisante est dégagée pour financer les investissements. Cela encourage les établissements à augmenter leur activité et/ou à mener des restructurations. L’État les soutient dans ces démarches, notamment dans le cadre de l’accompagnement renforcé de certains établissements.

            Depuis 2013, tous les établissements en difficulté financière, ou ayant des projets d’investissement d’un montant supérieur à 50 M€, mettent en œuvre des plans de restructuration comportant des cibles d’activité, des fermetures de lits, des objectifs chiffrés de suppressions d’emplois, etc., en contrepartie d’aides en trésorerie ou pour l’investissement. Le comité interministériel chargé d’expertiser et de valider ces plans, appelé COPERMO, a progressivement affiné une “doctrine” qui détermine désormais leur élaboration.

            L’hôpital public n’a plus à démontrer qu’il sait se réorganiser pour être un service public performant. Il a largement contribué au respect de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) au cours des dernières années.

            Mais les hôpitaux sont désormais confrontés à un véritable “effet ciseau” : l’augmentation tendancielle des charges de fonctionnement s’accompagne d’une baisse régulière des tarifs, dont dépendent leurs recettes. Les établissements publics enregistrent des déficits historiques en fin d’année 2018 (1,5 milliards d’euros au niveau national sans le dégel des crédits).

            La dégradation de la situation financière des établissements a plusieurs effets très concrets :

• Les sommes pouvant être dévolues à l’investissement s’amenuisent. Les hôpitaux vivent dans un paradoxe étonnant. La santé connait une révolution profonde avec le numérique, qui incite le Gouvernement à multiplier les mesures de soutien aux fleurons nationaux dans ce domaine. Mais celle-ci reste théorique pour nombre d’établissements, qui concentrent leurs efforts d’investissement sur le renouvellement des équipements biomédicaux devenus obsolètes, ou encore sur la mise à niveau et la sécurisation de locaux vétustes et de systèmes d’information archaïques.
• Au plan humain, la situation n’est pas meilleure (voir ci-dessus). Le défaut d’attractivité ne s’explique qu’en partie par la rémunération ou la qualité insuffisante de l’outil de travail par rapport au secteur privé. La mauvaise organisation, les carences managériales, ou encore les difficultés rencontrées pour faire avancer les projets, sont aussi en cause.

            Plusieurs conflits durs, tels que la fermeture de la chirurgie et de la maternité de l’Hôpital de Saint-Claude dans le Jura, ou les fermetures des maternités du Blanc dans l’Indre, ou de Bernay dans l’Eure, ont opposé récemment l’Etat aux usagers et à certains professionnels. Ils procèdent du manque de personnels qualifiés nécessaires pour maintenir la qualité et la sécurité des soins, davantage qu’à la contrainte économique.

Les hôpitaux doivent retrouver une dynamique de projets porteurs de sens

            Face aux difficultés économiques et au manque d’attractivité, l’hôpital public a besoin d’un horizon qui redonne du sens au travail des personnels, en trouvant sa place dans les transformations – par ailleurs nécessaires – du système de santé.

            Avec l’allongement de la durée de vie, l’essor des pathologies chroniques et l’arrivée de nouveaux traitements, la tendance est à la fois à l’augmentation continue des besoins de santé et à la diminution des besoins en hospitalisation. En effet, certaines pathologies ne justifient plus une hospitalisation et sont désormais mieux prises en charge, et à moindre coût, par des soins ambulatoires.

            De ce fait, la réduction continue de la part du budget de l’assurance-maladie affectée aux budgets hospitaliers est inéluctable, parallèlement à l’augmentation des soins de ville et du remboursement des produits de santé.   Il risque d’en découler une aggravation des difficultés déjà décrites sous l’effet conjugué de la contrainte économique et de réformes statutaires stigmatisantes.

            Pourtant, le modèle hospitalier peut inspirer les évolutions en cours : la concentration de plateaux techniques en un même lieu, le travail en équipe pluriprofessionnelle et l’accès à la recherche et à l’innovation font partie de son ADN.

            Une voie possible suppose que les établissements hospitaliers prennent leur part à l’évolution des prises en charge vers davantage de soins ambulatoires, sur le modèle de ce qui s’est fait pour la chirurgie, en développant les activités qui répondent aux nouveaux besoins de santé :

• l’hospitalisation de jour en médecine ;
• les bilans ou évaluations faisant appel à une équipe pluriprofessionnelle et/ou aux plateau d’imagerie ;
• les programmes d’éducation thérapeutique ainsi que la télésurveillance pour certaines pathologies chroniques ;
• les consultations médicales et paramédicales spécialisées ;
• les actes techniques pouvant être réalisés sans qu’une hospitalisation soit nécessaire ;
• etc.

            A ces activités qui peuvent être développées par tous les hôpitaux, peut s’ajouter une mission particulière dans les territoires où l’offre de soins de ville fait défaut. Les hôpitaux qui répondent à ce besoin, faute d’autres acteurs capables de le faire, doivent être soutenus dans cette démarche qui permet de renforcer l’accès aux soins pour tous.

Propositions d’amendements

• Limitation de la liberté d’installation

ARTICLE ADDITIONNEL

Après l’article 6, insérer l’article suivant :

Après l’article L. 4131‑6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131‑6‑1 ainsi rédigé :

« Art. L. 4131‑6‑1. – Dans les zones, définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. ».

• Médecins formés à l’étranger (article 21)

Supprimer le I. -Le 4° de l’article L. 6152-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le mot : « contractuels » est supprimé;

2° Après les mots : « odontologie ou de pharmacie. », sont insérés les mots : «, dont le statut est établi par voie réglementaire ».

Modifier le III – 3°: Les lauréats, candidats à la profession de médecin, doivent, en outre, justifier d’un parcours de consolidation de compétences dans leur spécialité de trois ans accompli, après leur réussite aux épreuves de vérification des connaissances, dans un service formateur. Ils sont pour cela recrutés par contrat avec l’établissement auquel appartient le service formateur^[1] Au lieu de “affectés sur un poste, par décision du ministre chargé de la santé. Le choix de ce poste est effectué par chaque lauréat, au sein d’une liste arrêtée par le ministre chargé … Continue reading.

Et modifier dans le même sens le III-4° et le IV-3° pour les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens.